Emeriitprofessor Ain-Elmar Kaasik kirjutab, et nii patsiendid kui ka arstid usuvad tihti moodsa meditsiini kõikvõimsusesse, et kui mitte täna, siis vähemalt homme on kõik ravitav. Aga see ei ole nii ega saagi kunagi olema.
Ain-Elmar Kaasik: teadustulemuste rakendamisel on piirid
Juhime tähelepanu, et artikkel on rohkem kui viis aastat vana ning kuulub meie arhiivi. Ajakirjandusväljaanne ei uuenda arhiivide sisu, seega võib olla vajalik tutvuda ka uuemate allikatega.
Maailmas pole midagi kindlat peale surma ja maksude.
Benjamin Franklin (1706–1790)
Peame möönma, et selle ameerika teadlase, leiutaja, filosoofi ja riigimehe humoristlikult sõnastatud seisukoht kehtib tänapäevalgi. Arstiteadus on Benjamin Franklini aegadest tohutult arenenud. Me ei suuda küll tagada igavest noorust ja saavutada surematust, kuid oskame mõnikord ravida haigusi, mis lühendavad elu. Ravimite abil vererõhu normaalsena hoidmine väldib ohtlikke tüsistusi südames ja ajus. Liigeste endoproteesimine aitab säilitada liikumisvõimet, tuhmunud silmaläätse asendamine kunstlikuga tagab hea nägemise. Tänu arstiteaduse arengule on hakatud 65–75-aastaseid viimasel ajal «noorvanadeks» nimetama.
Samas tuleb ka tunnistada, et kliinilise meditsiini saavutused kujundasid 20. sajandi teisel poolel lootuse arstiabi kõikvõimsusesse, mille mõnes mõttes apogeeks sai inimsüdame siirdamine Kaplinna kirurgi Christian Neethling Barnardi poolt 1967. aastal. Seda ja saavutusi meditsiinis on arstide biograafid ülistanud kui moodsa arstiteaduse rajajate kuldset ajastut ning kujundanud müüdi arstiabi piiramatutest võimalustest.
Meditsiini progressist tingitud võimalusi ülehindasid vahel ka tunnustatud arstiteadlased, eriti need, kes töötasid eksperimentaalse meditsiini valdkonnas. 20. sajandi viiendal ja kuuendal kümnendil ennustasid neist mitmed, et 1980ndateks on kõik viirusnakkused, isegi nohu, likvideeritud; tehiselundid loodud ja nende siirdamine igapäevane; olemas on kunstlik veri ja vähi raviks on kasutusel mõjusad arstimid.
Pisut hiljem hakati lootma rakubioloogia arendustele, mille abil on laboritingimustes tõepoolest võimalik tüvirakkudest kasvatada mitmesuguseid rakuliine, et siirdada neid enneaegselt degenereerunud elunditesse. Vaidlustamata teaduslikku progressi, tuleb siiski möönda, et teadustulemuste praktilisel rakendamisel on sageli piirid.
2001. aasta jääb püsivalt teaduse ajalukku: 15. veebruaril avaldas Francis Collinsi juhitud Inimgenoomi Sekveneerimise Rahvusvaheline Konsortsium oma tulemused ajakirjas Nature, päev hiljem ilmus ajakirjas Science Craig Venteri Celera Genomics Groupi tulemusi käsitlev publikatsioon. Sellega oli inimese igas rakus asuva pärilikkusaine – genoomi – nukleotiidne järjestus üldjoontes selgitatud ning lisandunud hilisemad andmed on seda üksnes täpsustanud.
Eelmisest võrreldava tähtsusega avastusest bioloogias – DNA struktuuri kindlakstegemisest – oli möödunud peaaegu pool sajandit. Loomulikult hakkasid genoomi sekveneerijad oma avastusele praktilist rakendust otsima. Raamatus «Genoome muukides» tsiteerib selle autor Kevin Davies inimgenoomi sekveneerimise mõlemat liidrit. Craig Venter: «Kümne aasta pärast on igal selle maa haiglas sündinud lapsel määratud täielik genoomi koosseis. See antakse tema vanematele DVD-kettal või suvalisel selle aja uuel andmekandjal, enne kui nad haiglast lahkuvad.» Francis Collins: «Kümne aasta pärast võime ennustada teie ja minu võimalikke haiguslikke seisundeid ning see lubab meil kasutada mõningaid profülaktilise meditsiini strateegiaid, mis baseeruvad meie individuaalsetel riskidel.»
Kuigi nende teadlaste seatud tähtajad ei ole veel päris ületatud, võib siiski tõdeda, et nende ennustuste täitumiseni kulub märksa rohkem aega ja on võimalik, et täielikult ei täitu need kunagi. Kuigi konkreetse isiku genoomi määramine on tänapäeval võimalik, maksab see, sõltuvalt määratud markerite arvust, 0,5–1 miljonit USD inimese kohta. Geneetikud on seadnud eesmärgiks alandada selle maksumust tuhande USDni inimese kohta, kuid seegi on piisavalt kallis ja selleni jõudmine võtab veel aega.
Samas ei oska geneetikud enamasti täielikult genoomi põhjal veel prognoosida nn komplekshaiguste (diabeet, depressioon, neurodegeneratiivsed haigused jne) kujunemise riski. Ka on esialgu veel vähe andmeid tervist ja haigusi mõjutavate geenide ekspressiooni sõltuvusest näiteks eluviisist ja keskkonnafaktoritest. Me kõik võime kanda potentsiaalselt «tõvestavaid» geene, kuid nende mõju (ekspressioon) avaldub vaid mitmesuguste väliste tegurite toimel.
Selles valdkonnas pakub suurt huvi nn vaigistatud geenide uurimine, mis tähendab, et reeglina vanematelt päritud geenipaarist on aktiivne vaid üks ja selle «tagavarakoopia» puudub. Andmed näitavad, et need geenid on eriti tundlikud ümbritseva keskkonna mõju suhtes ning seetõttu võib nende ekspressioon olla näiteks seotud kalduvusega rasvumisele, diabeedile, vähkkasvajate arengule jne. Nende seoste esiletoomiseks on vaja teha rahvastikupõhiseid assotsiatsiooniuuringuid.
Genoomi täieliku struktuuri määramine võib seejuures muutuda koguni ülearuseks, mis muudaks protseduuri laboratoorse osa lihtsamaks ja odavamaks. On ju selgunud, et vanemad ei anna lastele edasi mitte üksikuid geene, vaid terveid kromosoomilõike ehk haplotüübi plokke, mille suurus on erinev, kõikudes mõnest tuhandest mõnesaja tuhande nukleotiidini. Seetõttu aitab geenis olevaid isikuti erinevaid polümorfisme lähitulevikus kirjeldada haplotüüpide määramine. See võimaldaks inimesi grupeerida ja teatada neile näiteks elu teisel poolel avalduvate komplekshaiguste riski ja rakendada individualiseeritud profülaktilisi meetmeid.
Alustasin arstiõpinguid 1953. aastal ja jõudsin kliinikusse 1955. aastal – pisut üle poole sajandi tagasi. On võimatu kirjeldada kõiki muutusi, mis on meditsiinis selle aja jooksul aset leidnud. Neist kõige paradigmaatilisem on olnud haigusjuhtude valdavalt empiirilisele kogemusele põhineva käsitluse muutumine kvantitatiivsele analüüsile tuginevaks tõenduspõhiseks tegevuseks. Kõrgtehnoloogia kasutuselevõtmine on tundmatuseni muutnud diagnoosimisprotsessi.
Varem enamikus katseloomadel tehtud uuringuile ja empiirilisele kliinilisele kogemusele põhinenud farmakoteraapia on muutunud tõenduspõhiseks, mis tähendab teaduslikele põhimõtetele tuginevaid kliinilisi uuringuid, mille juures pööratakse eritähelepanu uute ravimite võimalikult täielikule ohutusele. Ütlus «kui ravimil ei ole kõrvaltoimeid, ei ole tal ka põhitoimet» kehtib, kuid kliiniliste uuringute põhieesmärk on hoida kõrvaltoimed võimalikult minimaalsetena.
Kliinilise farmakoloogia suur eesmärk on ravimite individualiseerimine sõltuvalt inimese genotüübist. Arstid teavad, et ka enam kui sada aastat kasutusel olnud aspiriini toime erinevatele patsientidele varieerub oluliselt. Nii räägiti juba kümme aastat tagasi peatselt saabuvast «personaalmeditsiinist», mõeldes selle all eelkõige konkreetsele inimesele sobivate ravimite kasutuselevõtmist. Selle visiooni rakendamiseks ei ole siiski veel piisavaid eeldusi, milleks on nii teaduslikud andmed kui ka isegi jõukate riikide ressursside nappus.
Tuleb siiski möönda, et arstiabis lähiminevikus saavutatud edu kehtib eelkõige raskete orgaaniliste haiguste diagnoosimisel ja ravis. Arstide üldine kvalifikatsioon on oluliselt paranenud. Seda tagav arstide diplomijärgne koolitus – residentuur – sai maailmas alguse 1950ndatel aastatel. Selle tulemusel, andmete kasutamisvõimaluste kiire arengu ja kättesaadavusega on kaotatud erinevused «koolkondade» vahel ning vähenenud autoriteetide (mõnikord üksnes arvamuspõhiste) tähtsus.
Samas on tänapäeva arstid mõnikord vähem pädevad täitma nõustaja, selgitaja, julgustaja ja lohutaja olulist rolli. Eriti elu teise poole tervisehädade puhul tuleb arvestada, et kuni pooled somaatilistest kaebustest on hingelist algupära, mille puhul ealistest muutustest tingitud vaevused realiseeruvad psühhosomaatilise mehhanismi kaudu. Need inimesed vajaksid sootuks teistsugust käsitlust kui igapäevameditsiinis tavaks. Digitaalse terviseloo juurutamine on kahtlemata silmapaistev tegevus, siiski on oht, et patsient kohtub vastuvõtul arstiga, kes suhtleb pigem arvuti kui temaga.
Siinjuures on sobiv meenutada, et USA Toidu- ja Ravimite Järelevalveagentuur andis hiljuti heakskiidu isiku terviseandmeid kandvale mikrokiibile, mis «istutatakse» inimesele naha alla ja mis võib kanda piisaval hulgal informatsiooni, ka varem salvestatud piltdiagnostika kujutisi, laboratoorsete analüüside andmeid jne. VeriChip’i nimetust kandev kiip tagab juurdepääsu vaid neile, kellele selleks on antud nõusolek ning kes omavad kiibi lugemiseks vajalikku aparatuuri.
Moodsa meditsiini arengusuundi võib üksnes oletada. Kuid ei tohi unustada, et arstiabi osa tervise tagamisel ei ole nii suur, nagu seda vahel loodetakse. Eesti elanikkonna tervisenäitajate paranemine, mida kajastab eeldatav eluiga sünnihetkel, ja keskmiselt tervena elatud aastad olenevad eelkõige tervisele sobivast käitumisest ning seda juba alates lapseeast. Mõnevõrra utreerides võib öelda, et õnneks põeb enamik inimesi elu jooksul valdavalt iseparanevaid haigusi ja kahjuks sureb meist suurem osa haigustesse, mida enam ravida ei saa.
Samas võib igaüks vajada elu jooksul kiiret ja efektiivset arstiabi ning selle kättesaadavus võib paljudel juhtudel mõjutada nii ülejäänud elu kestust kui ka kvaliteeti. Ravinihilism ei ole õigustatud ka iseparanevate haiguste puhul. Suutmata nende kulgu (näiteks kestust) oluliselt mõjutada, aitab asjatundlik ravi siiski oluliselt leevendada haigustest tingitud vaevusi ja sümptomeid (näiteks palavikku ja valu). Kahtlemata jääb see arstiabi oluliseks osaks ka tulevikus.
Meditsiinis on väljakutseid veel palju ja need erinevad regiooniti. Ülemaailmselt lahendamata küsimuseks on, et valitseb nn 10/90 vastuolu, mis tähendab, et ainult 10 protsenti uurimisrahast kulutatakse terviseprobleemidele, mis mõjutavad 90 protsenti Maa elanikkonnast.
Euroopa elanikkond vananeb ja väheneb. Rikaste riikide vananeva elanikkonna huvid suunavad liiga suure osa ressurssidest vananemisega seotud tervisehäirete uurimisele.
Samas kasvab arengumaade elanikkond kiirelt. ÜRO prognoosi kohaselt elab 21. sajandi keskel maakeral kümme miljardit inimest. Juba enne seda võivad toimuda suured nihked rahvastiku paiknemises, ka Euroopas. Põhjuseks saab veepuudus, mis juba praegu mõjutab Euroopa Vahemere maid. See võib tuua kaasa ulatuslikke rändeid, millega võivad kaasneda epideemiad.
Viimaste tekkimist on lähiminevikus õnnestunud vältida tänu üsna resoluutsetele epidemioloogilistele meetmetele. Meenutame SARSi ja teisigi epideemiana levida võivaid haigusi. Kui siiski õnnestub suuremaid katastroofe vältida, süveneb ja konkretiseerub õhtumaises kultuuriruumis meditsiini ennetuslik funktsioon, mille realiseerumiseks taandub vähemalt osaliselt senine üliliberaalne suhtumine ja hedonistlik elustiil.
Vaatamata geeniuuringute tulemuste rakendamise raskustele võib loota, et käigusolevad populatsiooniuuringud lubavad lähemate kümnendite jooksul ennustada paljude elu teise poole haiguste kujunemise riski juba lapsepõlves ning seega anda inimesele konkreetseid soovitusi nende vältimiseks. Kardetavasti ei muutu väljakujunenud neurodegeneratiivsed haigused, näiteks Alzheimeri tõbi, kunagi väljaravitavaks, kuid võib-olla osatakse neid siiski tulevikus mingi etteravimisega vältida või edasi lükata.
On põhjust olla skeptiline arvamuste suhtes, mis ennustavad inimesele juba lähitulevikus märksa pikemat eluiga («150-aastaseks elavad inimesed on juba sündinud»), kuid vanas testamendis võimalikuks peetud 80. sünnipäeva võiksid tulevikus küll kõik tähistada. Igavest noorust ja surematust saavutada ei ole siiski võimalik.