Haigekassa lasi läbi raviraha pettusi

Eesti Haigekassa Foto: Liis Treimann

Haigekassa ei suuda ennetada ega tuvastada raviraha väärkasutusi, leiab riigikontroll auditiaruandes «Haigekassa kontrollitegevus tervishoiuteenuste rahastamise üle». Auditist selgub ka, et paljud tüssamisega vahele jäänud asutused jäid sootuks trahvimata.

«Pettustele reageerimisel tuleb siidkindad käest võtta ning näidata, et avaliku raha tahtlikul väärkasutamisel on tagajärjed: mõjusad leppetrahvid ja vajadusel lepingu lõpetamine,» kirjutab riigikontrolör Janar Holm.

Trahve määras haigekassa lepingu rikkujatele aastatel 2015-2019 harva ning need olid suhteliselt väikesed. Kaks suurimat trahvi olid kumbki 5000 eurot, mis moodustasid 0,22 protsenti ja 0,0076 protsenti petturitest teenuseosutajate käibest. Sellisel trahvil ei pruugi Holmi arvates olla heidutavat mõju järgmistele katsetajatele.

Haigekassa sõnul on pettusi keeruline inimlikest vigadest eristada ning suured trahvid seavad ohtu teenuse jätkumise, eriti olukorras, kus turuosalisi napib ja patsiendid võivad mõnes kohas ravita jääda. Enamasti nõutaksegi valede raviarvete eest tagasi vaid väärkasutatud raha, partnereid trahvitakse äärmisel vajadusel.

«Paraku on meil varasemast teada juhtum, kus ka kolmekordne rikkumine ei tähendanud äärmise vajaduse saabumist,» märgib Holm. «Haigekassa isegi suurendas järgneva hanke järel tervishoiuteenuse mahtu korduvrikkujaga.»

Holm toob välja, et leppetrahve pole alati tehtud ka teenuseosutajatele, kellega on leping lõpetatud või antud see politseile või prokuratuurile uurida: «Näiteks tuvastas haigekassa pettuse, kus patsientidele müüdi suures mahus odavamaid meditsiiniseadmeid, kuid haigekassale esitati raviarve kallimate eest. Kuigi haigekassal oli võimalus määrata leppetrahv, ei teinud nad seda.»

«Nulltolerants rikkumiste suhtes on ainus võimalik tee. See võib tekitada lühiajalisi probleeme, mis tuleb lahendada, kuid pikaajaliselt tagab ausama töökeskkonna,» nendib Holm. «Väide, et valikut pole, viitab pigem sellele, et peame endale tekitama teised valikud.» Petturite avalikustamine on vähim, mida teha saab.

Pettuste avastamine nõuab rohkem tööd

Haigekassa alustas pettuseriskide selgitamisega 2017. aastal, kui meedias avaldati esimesed tüssamise juhtumid. Telliti kaks välisauditit, esimest korda tehti kindlaks riskid. 2019. aasta lõpus liigitati pettuseriskid juba ka tegevuste ja vastutajate kaupa, kuid osa neist pole riigikontrolli hinnangul endiselt maandatud. Näiteks võimalus tasulise teenuse eest nii inimeselt kui ka haigekassalt tasu küsimiseks või haigekassale arve esitamine meditsiinilisele abivahendile, mida tegelikkuses müüdud ei ole.

Holm tunnustab haigekassat selle eest, et viimastel aastatel on siiski asutud kontrollisüsteeme tugevdama: kasutusele võeti uus raviarvete edastamise e-kanal, arendatakse erisuste tuvastamist ning masinõpet.

«Masinõpe võimaldab eelneva kontrolli abil tekitada mudeli, mis ennustab, milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale,» selgitab haigekassa juhatuse liige Maivi Parv. «Erisuste tuvastamisel loome prognoosmudelid, mis aitavad leida asutusi, kellele enam tähelepanu pöörata.»

Eesti Haigekassa tasus 2019. aastal 10,7 miljoni raviarve eest 991 miljonit eurot. Sellele lisandusid ravimite ja meditsiiniseadmete kulud kokku ca 177 miljoni euro ulatuses. 

Kontrolli tulemusel on 2019. aastal teenuse osutajate käest tagasi küsitud kokku üle 400 000 euro.

Kõik raviteenuste arved läbivad haigekassas automaatkontrolli. Pettusi aitab aga kõige paremini üles leida raviarve sisu põhjalik võrdlemine arsti koostatud haiguslooga. Sellise sõela läbis 2017. aastal enam kui 15 000 raviarvet ning väärkasutusi tuvastati 42 protsendil. 2019. aastal kontrolliti ligi 4000 arvet, millest probleemseid oli 27 protsenti, kokku esitati haigekassale mullu 10,7 miljonit arvet.

Riigikontrolli arvates jäävad nii väikeses mahus arvete kontrollimisel olulised väärkasutused avastamata. Kuivõrd dokumentide ükshaaval võrdlemine kulutab palju aega, on haigekassa viimastel aastatel põhjalikke kontrolle läbi viinud väiksemas mahus ja võtnud suuna töö automatiseerimisele.

Tihedam suhtlus patsiendiga

«Pettuste väljajuurimiseks pole alati vaja keerulisi tarkvaraarendusi. Sageli annavad probleemid ennast ise kätte,» osutab Holm.

Haigekassale saadetud kaebusi analüüsides selgus, et mõnel juhul viitasid need laiematele küsitavustele, kuid haigekassa piirdus vaid kaebuses toodud raviarvete kontrollimisega. Näiteks teavitas patsient, et patsiendiportaalis digilugu.ee on kirjas, et ta sai aastatel 2014–2016 kümnel korral koos pereliikmetega teenuseid, kuid tegelikult ei tarvitanud ta neid kordagi. Haigekassa küsis asutuselt nende kümne arve eest makstud raha tagasi, kuid asutuse tegevust rohkem ei kontrollinud.

Alates 2016. aastast saab igaüks patsiendiportaalis tutvuda oma raviarvetega, millel näeb nii osutatud teenuseid kui ka nendeks kulunud raha. Seni on raviarveid vaadanud vaid vähesed: 2019. aasta I poolaastal keskmiselt ligikaudu 8900 inimest kuus ehk 1,9 protsenti kõigist ravi saanutest. Veel vähem laekub haigekassale kaebusi, kuus keskmiselt 8-16.  

Üheks põhjuseks on see, et inimene ei saa mugavalt teenuse sisu ja hinna kohta tagasisidet anda, kuigi haigekassa möönab, et neil raviarvete kontrollist üksi ei piisa veendumaks, et raviraha pole väärkasutatud. Tänu patsientide tagasisidele saadi jälile mitmetele rikkumistele, sest haigekassa ei näe, kas inimene käis päriselt arsti juures või mida arst vastuvõtul täpselt tegi.

«Soovijatele plaanime hakata saatma e-postiga teateid raviarvetest, mis on haigekassale maksmiseks laekunud,» selgitab Parv. «Täiendavalt loome funktsionaalsuse, millega inimene saaks patsiendiportaalis raviarvet vaidlustada. Vaidlustuse nupule vajutades saabub haigekassale teade, et arve on vaidlustatud ning edasi pöördume juba raviasutuse poole selgituste saamiseks.»  Uus lahendus peaks valmima 2021. aasta alguses.

Riigikontroll hindas auditi käigus, kas haigekassa

■         suudab ravikindlustuse raha väärkasutusi ennetada või tuvastada;

■         reageerib raha väärkasutamise kahtluse või tuvastamise korral vastavalt ning vajaduse korral rakendab sanktsioone.