Estonia huku uurimise ühendkomisjoni lõpparuanne, (Väljavõtted)

20. peatükk

UURIMISTULEMUSED

Õnnetus

Ro-ro reisiparvlaev ESTONIA uppus Balti mere põhjaosas ööl vastu 28. septembrit 1994. aastal. Laeva pardal olnud 989 inimesest pääses eluga 137. Kõik 95 merest väljatoodud hukkunut on identifitseeritud ja 757 inimest on ikka veel kadunud.

Ilmastik

* Umbes kell 01.00 puhus õnnetuspaigal edelatuul kiirusega 18-20 m/s ja määrav lainekõrgus oli 4 m.

* Õnnetuse ajal sõitis ESTONIA vasakpardaga tihtlainetuses.

* Lainetest põhjustatud õõtsumisest jäid mõned reisijad merehaigeks, aga olukord laeva pardal ei olnud erakordne. /---/

Purunemine

* Purunemine algas umbes kell 00.55, kui vahimadrus kuulis vöörirambi juures metalse kõlaga heli.

* Vöörivisiiri kinnitusseadmed ja hinged purunesid ühe või kahe visiirile mõjunud laine löögi mõjul varsti pärast kella 01.00.

* Visiir vajus ettepoole ja surus rambi osaliselt lahti, see toimus laeva konstruktsioonist tingitud mehaanilise seotuse tõttu visiiri ja rambi vahel. Vesi hakkas tungima autotekile osaliselt avatud rambi külgedelt.

* Ramp toetus veidi aega visiiri siseküljele, kuni visiir umbes 01.15 vette kukkus, tõmmates sealjuures rambi pärani.

Laeva kaadumine

* Suured veemassid tungisid autotekile ning mõne minutiga tekkis 15-kraadine kreen paremale pardale.

* Peamootorid seiskusid umbes 01.20 üksteise järel õlirõhu langemise tõttu, mille põhjustas umbes 30-kraadine kreen.

* Laev hakkas triivima, parem parras vastu lainet.

* 01.25 paiku oli kreen üle 40 kraadi. Selleks ajaks olid purunenud aknad ja üks uks laeva ahtriosas paremal pardas, ning see muutis võimalikuks ülemiste tekkide järjest kiirema veega täitumise. Peageneraatorid seiskusid.

* Sedamööda, kuidas kreen suurenes, hakkas ESTONIA uppuma, ahter ees. Umbes 01.35 oli kreen 80 kraadi.

* Laev kadus veepinnalt umbes 01.50.

Laevapere tegevus

* Vahis olevad ohvitserid said teateid ebaharilikest helidest vööripiirkonnas, kusjuures esimene teade tuli umbes 20 minutit enne visiiri kadumist.

* Püüti selgitada helide põhjust.

* Kapten tuli sillale, kui seda üritust korrati, s.o varsti pärast kella 01.00.

* Kiirus säilitati kuni kreeni tekkimiseni. Umbes kell 01.00 oli kiirus 14 sõlme ringis, kusjuures kõik peamasinad töötasid täie ekspluatatsioonivõimsusega.

* Visiiri indikaatorlambid sillas ei näidanud visiiri eraldumist ning visiir ei olnud roolikambrist nähtav. Samuti ei näidanud lambid seda, millal ramp lahti suruti.

* Vee sissetungimist osaliselt avatud rambi külgedelt märgati masinakontrollruumi monitorist, aga silda sellest ei informeeritud.

* Kreeni suurenedes vähendasid vahiohvitserid kiirust ja alustasid pööret vasakule. Samuti andsid nad mehaanikule käsu tasakaalustada kreeni ballasti pumpamise teel, kuid pump imes õhku ja tank oli niikuinii peaaegu täis. Vahiohvitserid sulgesid ka veekindlad uksed.

* Esimene teadaolev Mayday signaal ESTONIAlt saadeti välja kell 01.22, umbes samal ajal, kui anti paadihäire. Veidi enne seda anti laevasisese sidevõrgu kaudu lühike eestikeelne häire. Kohe pärast seda anti laevaperele kodeeritud tulekahjuhäire. Reisijatele ei antud õnnetuse käigus mingisugust üldist informatsiooni.

* Peale kapteni ja kahe vahiohvitseri olid hädaside ajal sillal vähemalt vanemtüürimees ja kolmas tüürimees.

Tehnilised küsimused

* ESTONIA ehitamise ajal ei olnud Bureau Veritase, s.o vastava klassifikatsiooniühingu poolt kehtestatud mingeid üksikasjalikke konstruktsiooninõudeid vöörivisiiride kohta.

* Soome Mereadministratsioon oli vastavalt riiklikule määrusele vabastatud kohustusest teostada laevakere ülevaatust laevadel, millel on olemas volitatud klassifikatsiooniühingu poolt väljastatud kehtiv klassitunnistus.

* Visiiri kinnitusseadmeid ei olnud heaks kiitnud Soome Mereadministratsioon ega ka mitte Bureau Veritas.

* Visiiri arvutuslik koormus ja selle eeldatav jagunemine visiiri kinnituste vahel ei vastanud tegelikele lainelöökidest põhjustatud jõududele.

* Visiiri kinnitusseadmed ei vastanud projekteerimisnõuetele.

* Visiiri kinnitusseadmete süsteemil ei olnud mingisugust tugevusvaru kogu kandevõime suhtes.

* Visiiri olemasolev kinnitusseadmete süsteem oli võimeline taluma lainejõudusid, mis ainult veidi suuremad kui kasutatud arvutuslik koormus.

* Hulk vöörivisiiridega seotud õnnetusi teistel laevadel ei olnud käivitanud üldist olemasolevate ro-ro reisiparvlaevade, kaasa arvatud ESTONIA, vööriuste tugevdamist.

* Õnnetuse ööl tekkinud lainete löökkoormus ületas visiirikinnituste kogutugevuse.

* Lainete löökkoormuse mõju visiirile tugevnes väga kiiresti koos määrava lainekõrguse suurenemisega, samas kui laeva kiirus mõjus koormustele palju vähem.

* Vöörirambi asukoht ei vastanud SOLASe nõuetega ette nähtud põrkevaheseina pikenduse asukohale.

* Visiiri oli üldiselt rahuldavalt hooldatud. Olemasolevad väiksemad hooldusvead ei mänginud õnnetuse toimumisel olulist osa.

Evakuatsioon

* Evakuatsioon oli võimalik väga lühikese ajavahemiku, vaid 10 kuni 20 minuti jooksul.

* Organiseeritud evakuatsiooni ei toimunud.

* Evakuatsiooni takistas kreeni kiire suurnemine, kitsad käigud, põiktrepid, kukkuvad esemed ning rahva kogunemine. Välimistele tekkidele jõudis umbes 300 inimest. Enamik inimesi jäi laeva sisemusse lõksu.

* Päästevarustust ei olnud paljudel juhtudel võimalik sihipäraselt kasutada. Päästepaate ei olnud võimalik alla lasta.

Hädaside

* Mayday signaali võtsid vastu 14 raadiojaama, kaasa arvatud Turu Merepääste Koordinatsioonikeskus (MRCC Turku). Algul võttis SILJA EUROPA endale hädaside kontrolljaama osa.

* Hädasidet ei peetud vastavalt raadioeeskirjades ettenähtud korrale.

* ESTONIA kaks raadiopoid (EPIRB) ei olnud sisse lülitatud ega saatnud seetõttu signaale, kuid olid laevast eraldunud.

* MRCC Turku ei teatanud raadio teel, et nemad juhivad operatsiooni.

* Helsinki Radio ei kuulnud ESTONIA hädasignaale.

* Helsinki Radio andis kell 01.50 MRCC Turkult saadud hädasignaali asemel edasi Pan-Pan-kutsungi (kiireloomuline teade).

Päästeoperatsioonid

* Algul ei käsitletud ESTONIA hukkumist kuigi olulise õnnetusena. Ametlikult tunnistati see suureks õnnetuseks kell 02.30. MRCC Turku alustas päästeüksuste alarmeerimist kell 01.26. Üht valvehelikopterit alarmeeriti kell 01.35, teist 01.28. ja sõjaväe helikoptereid kell 02.52.

* Rootsi helikopterite poolse abi osas lepiti kokku kell 01.58.

* SILJA EUROPA kapten määrati sündmuspaiga juhiks kell 02.05.

* Esimene päästja, MARIELLA, saabus õnnetuskohale kell 02.12, 50 minutit pärast esimest hädasignaali.

* MRCC Helsinki informeeris Tallinna Merepääste Koordinatsioonikeskust (MRCC Tallinn) õnnetusest kell 02.55.

* Esimene helikopter jõudis kohale kell 03.05.

* Kaks Soome helikopterit viisid ellujäänuid teistele reisiparvlaevadele. Ülejäänud helikopterid viisid päästetud inimesed maale.

* Õhukoordinaator saabus sündmuspaiga juhile appi kell 06.50 ning veepinnal toimuvate otsingute koordinaator kell 09.45.

* Osalevad laevad ei lasknud raskete ilmastikutingimuste tõttu alla päästepaate või valvepaate. Nende päästevarustus ei olnud sobiv selleks, et päästa inimesi veest või päästeparvedelt.

* Vintsirikked kahandasid tugevasti kolme Rootsi helikopteri päästevõimet.

* Hilisemate päästelendude ajal olid mõne helikopteri pardal ajakirjanikud.

* Umbes 300 inimesest, kes jõudsid välistekkidele, õnnestus umbes 160-l ronida päästeparvedesse, vähesed ronisid ka ümber läinud päästepaatidele. Helikopterid päästsid 104 inimest ja laevad 34.

21. peatükk

JÄRELDUSED

Purunemine

* ESTONIA vöörivisiiri lukustusseadmed purunesid lainelöökidest põhjustatud avavast momendist tekihingede ümber.

* ESTONIA oli õnnetusööga võrdselt karmide meretingimustega varem kokku puutunud ühel või kahel korral teel Tallinnast Stockholmi. Tõenäosus, et laev oli oma varasema teenistuskäigu jooksul sattunud tugevasse tihtlainetusse, oli väga väike. Seega tekkis purunemine merejõudude mõjul, mis olid tõenäoliselt kõige ebasoodsamad, millega laev kunagi kokku oli puutunud.

* Visiiri kinnitused ei olnud konstrueeritud realistlike projekteerimiseelduste põhjal, see puudutab muu hulgas ka arvutusliku koormuse väärtust, selle jagunemist kinnituste vahel ja purunemise tüüpi. Kinnitused olid konstrueeritud nõrgematena kui pealiskaudsed arvutused ette nägid. Usutavasti oli niisugune mittevastavus põhjustatud tootmisest, mille puhul ei pööratud tähelepanu üksikasjadele, ning mõnede seadmete paigaldamise juhistest.

* Vöörivisiiri lukustusseadmed oleksid pidanud olema mitu korda tugevamad, et tagada mõistlikku ohutuse taset regulaarsel liiklusel Tallinna ja Stockholmi vahel. /---/

Meeskonna tegevus

* Ohvitseride algne tegevus sillal kreeni tekkimisel näitab, et nad ei olnud teadlikud vööri täielikust avatusest.

* Sillal olevad ohvitserid ei vähendanud kiirust pärast seda, kui olid saanud kaks teadet metalsetest helidest ning käskinud uurida vööripiirkonda. Kiiruse viivitamatu vähendamine sel etapil oleks märkimisväärselt parandanud ellujäämise võimalusi.

* Visiir ei olnud roolikambrist nähtav ning komisjon peab seda asjaolu laeva kaadumisele tõsiselt kaasa aidanud teguriks. Kõikide teiste komisjonile teadaolevate avariide puhul, mil visiir oli kinnitusseadmete purunemise tõttu merel avanenud, märgati avanemist sillalt visuaalselt ning vahiohvitseridel oli võimalik kiiresti kohaldada vastavaid meetmeid.

* On teatud märke, et meeskond ei kasutanud kõiki vahendeid otsimaks või vahetamaks juhtunu kohta informatsiooni sel etapil, mil oleks olnud võimalik õnnetuse kulgu mõjutada. Sillal viibinud ohvitserid ilmselt ei vaadanud TV-monitori, mis oleks neile näidanud, et vesi tungib autotekile, samuti ei küsinud nad midagi masinakontrollruumis viibinutelt, kus vee sissetungimist oli märgatud, ega saanud nendelt mingit informatsiooni.

* Signaallampide positsiooniindikaatorid, mis näitasid, et visiir on lukustatud, olid lukustusriividega niimoodi ühendatud, et lamp sillal näitas visiiri lukustatust isegi veel siis, kui visiir oli juba vette kukkunud. Kaudne informatsioon visiiri seisukorra kohta oli seega eksitav. Lukustatud rampi tähistav signaallamp ei olnud kõige tõenäolisemalt sisse lülitatud, sest üks lukustusriividest ei olnud täies ulatuses välja lükatud. Seega ei andnud lamp mingit hoiatust sellal, kui visiir oli rambi juba osaliselt lahti surunud ning ramp toetus veel visiiri siseküljele. /-/

Evakuatsioon

* Kreeni kiire suurenemine oli suure ohvrite arvu üks põhjusi.

* Paadihäiret ei antud enne kui umbes viis minutit pärast kreeni tekkimist; reisijatele ei antud laevasisese sidevõrgu kaudu mingisugust informatsiooni. Selleks ajaks, kui häire anti, tegi kreen laeva sisemusest väljapääsemise väga raskeks. See tõsiasi koos päästevahendite käsitsemisel tekkinud probleemidega aitas samuti kaasa õnnetuse traagilistele tagajärgedele.

Päästeoperatsioonid

* Helikoptereid alarmeeriti liiga hilja.

* Helikopterid mängisid päästetöödes võtmerolli ning päästsid suurema osa inimestest, kel oli õnnestunud päästeparvele või päästepaadi põhjale ronida.

* Üks päästja helikopteri kohta osutus ebapiisavaks, kuna päästetöö oli äärmiselt kurnav.

* Tuleb pidada sobimatuks, et helikopterid võtavad pardale ajakirjanikke kriitilistes olukordades, kus nood võivad häirida ellujäänute privaatsust.

* Häire hilise alguse põhjuseks oli üldiselt see, et hädasidet peeti lahus MRCC Turkust, ning see, et nii MRCC Turkus, MRCC Helsinkis kui ka Helsinki Radios oli vastavalt valves üksainus inimene.

* Soome MRCCde instruktsioonid hädaside osas olid ebapiisavad.

* Päästeoperatsioonides osalenud laevade päästevahendid osutusid sobimatuks inimeste päästmisel veest raskes tormis.

Arvestades sündmuste väga kiiret arengut ja sellest tulenenud lühikest evakuatsiooniaega, peab komisjon äärmiselt kahetsusväärseks, et päästepaadihäire anti alles 5 minutit pärast kreeni teket, kui kreen oli juba umbes 35 kraadi. Reisijatele ei antud ka valjuhääldite kaudu mingit teavet. /---/

Ühestki sõnumist ei nähtu, et laeva juhtkond oleks mõistnud, mis põhjustas kreeni ja vee sissevoolu. Sõnumite sisu oli järgmine: «Meil on siin praegu probleem, tugev kreen paremale. Ma arvan, et see oli kakskümmend-kolmkümmend kraadi» ning hiljem «meil oli elektrikatkestus» ning side lõpus «Väga halb, siin paistab olukord väga halb». Möödus veel umbes seitse minutit, enne kui ESTONIA teatas oma asukoha. Õnnetuse kiire kulgemise tõttu polnud hädaside hilisel algusel päästeoperatsioonide tulemustele siiski olulist mõju. /---/

Arvatavasti jäid kapten, vanemtüürimees ja neljas tüürimees kogu õnnetuse vältel sillale. Seda oletust toetab ka fakt, et sukeldumisuuringute käigus nähti sillal kolme surnukeha.

Tagasi üles