Perearstindus on äri, kus keerlevad miljonid eurod

Taasiseseisvumisajal olid vaesed kõik ja arstid veel eriti. Toonast elu kirjeldavast ilukirjandusest võib leida viite, et arsti kuupalga eest sai valuutapoest osta vaid paar pakki importsigarette. Kuid ajad on muutunud ja arstid – kes suitsetavad aina vähem – hakkavad Eestis sisse võtma õigustatud kohta kenasti tasustatud ühiskonnaliikmete seas.

Kui hästi teenib erapsühhiaater, ilukirurg või hambatohter, on see võimalik seetõttu, et turg väärtustab tema pakutavaid teenuseid piisavalt. Raha tuleb otse kliendi taskust ning mida rohkem ja paremini teenust osutada, seda enam saab teenida. Kuid ka esmatasandi arstiabiteenust pakkuvad perearstid osalevad eraettevõtluses, ehkki nende ärimudel on teistsugune.

Lihtsustades saavad perearstid tulu haigekassa kaudu maksumaksjatelt, nimistusse arvatud patsientidega tegelemisega kaasneb võimalike lisatulude kõrval aga ka kulusid. Kasum on definitsiooni järgi tulude ja kulude vahe. Nagu sõnab haigekassa pressiesindaja Sander Rajamäe: «Perearstid on ettevõtjad ning igal ettevõttel on võimalik oma kulusid optimeerida. Teisisõnu võib perearstide tulu sõltuda tema majanduslikest otsustest, sest perearstil on valida, kuidas oma keskust juhtida.»

Perearstini jõudmiseks tuleb läbida kadalipp – või maksta

Jaanuari algul sai tallinlasel Sven Ohlaul villand sellest, et tema perearstikeskus Sinu Arst on läinud üle töökorraldusele, mis on muutnud perearstiga ühenduse saamise tema sõnul ilmvõimatuks. Nimelt kasutab doktor Anneli Talvikule kuuluv Sinu Arst juba üle kahe aasta e-teeninduse keskkonda, kus patsient peab rippmenüüdest endale ise sobivaid sümptomeid valima ja murest pereõele niimoodi teada andma. Kes läkitab Sinu Arstile kirja, võib saada vastu automaatteate, et «terviseteemadel saadetud e-mailidele enam ei vastata» (vastuseid lubatakse samas koostööettepanekutele). Antud on küll ka telefoninumber, kuid sellele helistamine on Ohlau sõnul lootusetu. Selle üle kurtis kannatuse kaotanud patsient Õhtulehes. Ning mis juhtus? «Absoluutselt mitte midagi,» ohkab Ohlau, kes on siiani sama perearstikeskuse nimistus. Iseenesest Ohlaule Sinu Arsti keskus meeldib («Õed on nii viisakad ja toredad, kui nad verd võtavad!»), ainult arstini jõudmise kadalipu läbimiseks on vaja väga tugevat tervist. «Kui ma väike olin ja haigeks jäin, siis käis arst kodus,» õhkab patsient endiste aegade järele.

Tegelikult pakub Sinu Arst ka praegu koduvisiite, kuid see on tasuline teenus. Arsti kojukutse hind algab 125 eurost ning umbes sama palju – 120 eurot – maksab ka 45-minutiline peremeditsiini eriarsti vastuvõtt keskuses. Kliente julgustatakse broneerima esimeseks visiidiks pikemaid aegu, et tohtriga kogu eelnev haiguslugu ja kõik terviseprobleemid läbi arutada, ning muidugi võib tasulisse keskusesse aja kinnipanemiseks pöörduda ka e-kirja kasutades.

«Pearahad» ja kõik need muud rahad

Perearstikeskuste rahastus ei ole fikseeritud ning sõltub perearsti nimistu vanuselisest struktuurist. Pearaha moodustab vaid ühe komponendi perearstide rahastamisest: lisanduvad näiteks baasraha (sisaldab kõnekeskuse tasu ja tervisekeskustel ka juhtimiskomponendi tasu juhi palkamiseks), teise õe palkamiseks makstav lisatasu, kvaliteeditasu lisapädevuse ja tulemusliku töö eest, Covid-19 vastu vaktsineerimise lisatasud, uuringu- ja teraapiafond patsientidele, kaugustasud väljaspool suuremaid keskusi tegutsevatele arstidele.

Enim tuntud on aga nn pearaha, mida perearst saab iga nimistus oleva patsiendi eest: alla kolmeaastase kindlustatud isiku kohta 11,27 eurot, kolme- kuni alla seitsmeaastase kohta 8,29 eurot, 7–50-aastase kohta 4,93 eurot, 50–70-aastase kindlustatud isiku kohta 6,96 eurot, 70-aastase ja vanema kindlustatud isiku kohta 8,50 eurot kuus.

Eestis oli mullu detsembris 1074 perearsti, neist nimistuomanikke 749 perearsti. Keskmisel nimistuomanikul oli 1700 kindlustatud patsienti.

Allikas: haigekassa

«Aga igaüks maksab sellise teenuse eest ju ise!» võib nüüd öelda, ja see on tõsi. Kuid ka nimistupatsiente teenindavatele perearstikeskustele makstakse, maksab haigekassa ja väga mitut moodi. Näiteks Tartu Kesklinna Perearstikeskuse OÜ aastaaruande põhjal võib rahastust kirjeldada nii: esmalt perearstipraksistele kinnitatud pearaha, mille määrab ära perearstikeskusesse registreerunud kindlustatud isikute arv ja vanus, siis meditsiiniliste uuringute eest raviteenuste arvete alusel, siis perearstipraksise baasraha, siis perearstipraksise tulemustasu ja saada võib tasu ka koolitervishoiu teenuse pakkumise eest.

Lisaks võivad perearstikeskused teenida lisaraha, osutades eraisikutele tasulisi meditsiiniteenuseid. Kokku tuleb piisavalt, et paljud nimistupatsiente teenindavad perearstikeskused teeniks aastas kümneid või lausa sadu tuhandeid eurosid kasumit ja saaksid oma töötajate palku tõsta igal aastal.

Vaatlesime kümne perearstikeskuse majandusaastate aruandeid aastail 2018–2021. Vaadeldavad arstiärid asusid Eesti eri linnades ning nende töötajate arv jäi kolme ja 82 vahele.

Trendina ilmnes, et kahjumit suurusjärgus 2275 – 199 434 eurot oli nelja aasta jooksul saanud vaid kolm keskust, igaüks ühe korra. 92,5 protsendil juhtudest lõpetati aasta seevastu kasumiga, mis jäi 8427 ja 671 095 euro vahele.

Luubi alla võetud keskuste keskmine aastakasum pärast maksustamist oli 2018. aastal 102 441 eurot, 2019. aastal 200 736 eurot, 2020. aastal 105 479 eurot ning 2021. aastal suisa 210 471 eurot. Parafraseerides Jossif Stalinit: «Äri on läinud paremaks, seltsimehed, äri on läinud kasumlikumaks. Aga kui äri on kasumlik, edeneb töögi.»

Mõistagi ei ole perearstid seesuguste üldistustega nõus. Lembi Põlder Kivimäe perearstikeskusest sõnab, et töötatakse suisa tasuta: «Praegu on rahaline kate perearsti tööpäevale seitsmeks tunniks. Kui sellest neli tundi on vastuvõtt, siis saatekirjad, otsused, meilikonsultatsioonid ja telefonikonsultatsioonid võtavad kindlasti veel teised neli tundi.» Ta väidab ka, et tegelikku kasumit, mis on äriühingute eesmärk, perearstikeskustel ilma lisatööta õigupoolest ei tekigi.

Põlder osutab raamatupidamislikule nüansile: «Nii-öelda kasu tekib raamatupidamise eripäradest. Kui keskus soetab põhivara, näiteks uue EKG-seadme või ultraheliaparaadi, siis see kallis masin kajastub plusspoolel ja näitab kasumit. Kivimäe perearstikeskus tegi lisatööna nendel aastatel töövõime hindamist. See oli lisatöö, mille arvelt saime muretseda mõne uue aparaadi.»

Ka OÜ Meditiimi üks omanikke Eero Merilind – OÜ Meditiim teenis 2021. aastal vaadeldud perearstikeskustest aastaaruande kohaselt suurima aastakasumi ehk 671 095 eurot – kinnitab, et töötatakse ikkagi pigem peost-suhu-printsiibil. «Iga kuu jälgime, et saaks palgad ning võetud kohustused ära maksta. Õdede palgad on meil üle Eesti keskmise, arstide omad nii, nagu haigekassa kulumudelis kirjas. Kasumlikkust ei ole veel 20 aasta jooksul paistnud. See raha on raamatupidamislik, samal ajal ehitasime uut tervisekeskust, milleks saime eurotoetuse 1.1 miljonit ja võtsime ka suure pangalaenu 1.2 miljonit.»

Eero Merilind märgib täiendavalt, et «korralik EBITDA on vajalik pangalaenu saamiseks», kuid ei maksvat arvata, et raamatupidamislik number peegeldab reaalelu: «Meie kontol on tühjus ning reaalset raha seal ei ole. Meil on kohustusi rohkem, kui netovara (omakapitali) ning see on pigem pankroti oht.»

Arvata, et perearstiabi on väga kasumlik, saab Merilinnu sõnul «ainult seal, kus KOV toetab + tegemist ei ole pangalaenuga ehitatud hoonega» ning kui arstiabi osutatakse vähem, kui haigekassa poolt kokku lepitud tingimustes. 

Kuid ka varasema kolme aasta keskmine kasum oli Meditiimil 155 610 eurot aastas ning 2021. aasta lõpuks oli jaotamata kasumit majandusaruande järgi kogunenud 1 157 656 eurot. See pole otseselt midagi imelikku, ka näiteks OÜ Narva Perearstikeskus lõpetas 2021. aasta nii, et jaotamata kasum oli koos varem teenituga 1 131 682 eurot.

Samas maksti Narvas erinevalt Meditiimist osanikele ka dividende summas 152 100 eurot ning tegev- ja kõrgemale juhtkonnale arvestati tasusid ja muid olulisi soodustusi 150 556 euro jagu. Keskmine brutopalk (palgakulu jaotatuna täistööajale taandatult töötajate keskmise arvuga) kasvas Narva perearstikeskuses nelja aastaga 1465 eurolt (2018) aga 1996 eurole (2021). See oli kümne võrreldud perearstikeskuse arvestuses üks madalamaid keskmisi palku. Edetabelit juhtis Tõstamaa Tervisekeskus OÜ, kus keskmine brutopalk töötaja kohta oli 2021. aastal suisa 2965 eurot.

See perearstiäri on erandlik veel mõneski mõttes.

Tõstamaa arst: raha kaob autodele ja kasumitele

Tõstamaa perearsti Madis Veskimäe juhitava Tõstamaa tervisekeskuse koduleht tundub armsalt vanamoodne, justkui 1990ndatest välja vupsanud. Märkimisväärne on ka info hulk, mis veebilehele üles seatud. Huviline võib siit lugeda perearsti ja professor Mart Kulli meilivahetust, leiab ühe «reumatoidartriidi kahtlusega patsiendi» täisvere analüüsinäidud ning võib sektsioonis «Väikekirurgia» kaeda, kuidas erinevad nikastused, luumurrud ja põletused välja näevad («Materjal pärineb Tõstamaa Tervisekeskuse igapäevatööst. HOIATUS: NII MÕNEDKI PILDID ON PÄRIS VERISED, SEEGA PALUN ETTEVAATUST!» manitseb punaseks värvitud tekst).

Pole kahtlust, et tavaline perearst avalikkusega nii palju infot ei jaga, kuid Madis Veskimägi polegi päris tavaline perearst. Kui helistada tervisekeskuse telefonil väljaspool kõnetunde, kuuleb hädaline lohutava häälega ette loetud salvestust, mis innustab arstile saatma kirja või jätma sõnumit, ning ühendust lubatakse võtta kohe esimesel võimalusel. Jääb mulje, et Tõstamaal saab kohapeal abi väga mitmesuguste muredega: soolatüügastevastasest kohalikust külmutusravist kuni kõri tehisava loomiseni lämbumise korral. Entusiastlik arst on pannud koguni käima patsiendibussi liikumispuudega haigetele.

Samas on Veskimägi Eesti perearstisüsteemi tuline kriitik. «Eesti riigi häda on äriühinguteks killustatud meditsiin,» kirjutas ta hiljuti Postimehes ilmunud arva​musloos. Seekord mainib Veskimägi, et Eestis töötab umbes 500 perearsti äriühingut ja ligikaudu kolmandik kuni pool maksumaksja rahast kaob ettevõtete kasumiks, abipersonalile, ebasobivatele hoonetele ja autodele.

Vahelduv olla ka tase: mõnes tervisekeskuses võidakse pakkuda kõiki põhilisi analüüse, piltdiagnostikat, elektrokardiograafiat, spirograafiat ja paljut muud, teises võib varustus olla aga sootuks tagasihoidlikum.

«Kõik see mõjutab patsiendi käsitlust, kohapeal abi saanute, eriarsti vastuvõtule või EMOsse suunatud patsientide arvu ja ka perearsti kui ettevõtja sissetulekut,» märgib Veskimägi. Erineb ka see, kuidas raha nii-öelda välja võetakse: mõni keskus maksab arstile ametlikku tunnitasu 30 eurot ja õele 20 eurot, teises on sotsiaalmaksuga maksustatud palk minimaalne, kuid aastas makstakse see-eest välja 100 000 eurot dividende. «Pean õigeks ühtse terviku, näiteks sihtasutuse loomist, mis ühendaks praeguseid raviasutusi, kiirabi ja tervisekeskuseid, omavalitsusi, tervisekassat, terviseametit, sotsiaalministeeriumi,» ütleb Vesikimägi ning avaldab veendumust, et praegune esmatasandi rahastus võimaldab massiefektina maksta Põhjamaade omaga konkureerivat palka, ühtlustada varustust, tagada esmased uuringud ja protseduurid vastuvõtul. «Kindlasti väheneks ka põhjendamatu pöördumine EMOsse. Teada on, et 50–75 protsenti EMO patsientidest on tegelikult «rohelised» ehk perearstipatsiendid.» Nii võidaks tõeliselt erakorralised patsiendid ja kaoks ära mõistusevastased kiirabiautode järjekorrad EMOde uste taga.

Eiki Nestor: omaosalus ei tohiks suureneda, aga polikliinikuid ei tasu kah tagasi tahta

Perearstisüsteemi reguleeriv tervishoiuteenuste korraldamise seadus jõustus 2002. aastal ning võeti riigikogus vastu Mart Laari valitsusajal, kui Eiki Nestor oli sotsiaalminister. «Ma ei mäleta, et oleks olnud mingi konkreetne riik eeskujuks,» vastab Nestor pärimisele, millisest riigist perearstisüsteemi luues juhinduti. «Küll olid aga peamised nõuandjad Tartu Ülikooli vastava ala tunnustatud asjatundjad.»

Nestor leiab olevat kahetsusväärse, et patsiendile antud võimalus perearsti vahetada, kui seda mingil põhjusel vajalikuks peetakse, võibki jääda teatud juhtudel teoreetiliseks võimaluseks. Ta lisab ka, et kindlasti ei tasuks igatseda tagasi perearstide ajale eelnenud polikliinikuid, kus haigete aitamise kõrval oldud paraku huvitatud ka sellest, et kulutada raha ebavajalikule.

Nestor märgib ka, et Eestis on inimeste omaosalus 25 protsenti tervishoiu kogukuludest. «Seda numbrit suuremaks lasta ei tohi, sest siis jäävad väiksema sissetulekuga inimesed ilma vajaliku arstiabita.»

E-lahendused muutuvad peagi üldkasutatavaks

E-visiidi teenuse 2021. aastal juurutanud Anneli Talvik perearstikeskusest Sinu Arst kaitseb seevastu jõuliselt e-meditsiinile üleminekut ehk olukorda, kus ravikindlustatud patsient saab arstiabi suuresti digitaalselt.

«E-visiit tuli koroona ajal, sest keegi ei jõudnud enam vastata nendele tuhandetele kõnedele. Tänu e-visiidile saab lahendada väga palju probleeme väga kiiresti, tuhanded inimesed on rõõmsad, et saavad kas või öösel oma probleemi esitada ja ca 24 tunniga täpse soovituse tegevusteks või kutse visiidile,» väidab Talvik

Ta avaldab lootust, et mõni leht laseb püünele patsiendi, kes on tänulik, et saab konkreetset ja kvaliteetset abi e-visiidist kui tänapäevasest meetodist. Ta märgib: «Lärmavad kõige tervemad! Olen kindel, et viie aasta pärast on e-visiit iga perearsti töömeetod. /---/ Arsti aega raiskavate muude tegevuste väljavõtmine tööst on paratamatu, kas see inimestele meeldib või mitte. Peame praegu tegelema kokkukukkuva meditsiinisüsteemi ümbertegemisega soovipõhisest teenusest vajaduspõhiseks abiks.»

Talvik ütleb sedagi, et haigekassa ostab tööealisele arstiaega 4,80 euro eest kuus, enam kui 50-aastaste kohta kulutavat haigekassa aga 6,80 eurot ja arvab, et selle raha eest saab arstiabi väga hästi. Tõsi: Eesti Haigekassa andmetel rahastas haigekassa mullu tervishoiuteenuseid 1,38 miljardi euro eest, millest üldarstiabi moodustas 205 miljonit eurot. Kuna Eestis ravikindlustatute arv on umbes 1 273 845 inimest, kulutab haigekassa üldarstiabile ​siiski keskmiselt 161 eurot ühe ravikindlustatu kohta aastas.

Iseasi on, mida selle eest saaks või saama peaks.