Tellijale

LUUBI ALL ⟩ Kaalukaotusravimid: mida on meil peale kaalu kaotada? (1)

24. mai 2025, 00:01

Tuhanded eestimaalased langetavad kaalu mitmesuguste kaalukaotusravimite abil. Sortiment on laiem kui kunagi enne – kuid laieneb ka valik võimalikke tüsistusi.

Avan külmkapiukse, kuid seekord mitte selleks, et süüa. Külmiku ukse sees, just Põltsamaa sinepi kõrval seisab sinakas pappkarbike, milles on plastmassist pliiatssüstal – oo, Ozempic! Teen karbi lahti, tõmban süstlalt korgi, kruvin ühekordse nõela oma kohale ja krutin pritsi sõrmede vahel, kuni milligramm läbipaistvat vedelikku on manustamiseks stardijoonel. Nüüd tuleb kõhupekk näppude vahele haarata ja nõel sisse lüüa, mis pole üldsegi valus – sääsehammustus on palju ebameeldivam.

Seda, mida kõhtu surutud vedelik mu organismiga täpselt tegema hakkab, ma küll täpselt ei tea, kuid üldettekujutuse järgi sosistab ta kehale hääletus hormonaalkeeles, et pole vajagi midagi põske pista. Seedimine aeglustub, näärmed hakkavad eritama rohkem insuliini ja siis hakkab langema kaal. Ja see on ju oluline, eriti tänapäevases ühiskonnas.

Peaaegu kogu oma elu olen ma olnud paks. Välja arvatud hiline murdeiga ja varane täiskasvanuaeg ning ka üks stressirohke periood kolmekümnendate eluaastate keskel, mil kaotasin ühe suvega ligi 20 kilo ning igaüks ja nende koer pidasid vajalikuks rääkida, kui murettekitavalt kõhn ma ühtäkki olen. Kuid enamasti – rasvumise piiril, ja seda juba 13-aastaselt. «Pekk! Rasva! Pontu!» – ma mäletan siiani oma hüüdnimesid Tallinna 56. keskkoolis. Kätte on jõudnud aeg, mil mõnitamise meenutamine ei tee enam haiget, kuid päriselt ära leppinud pole ma oma kehaga ikkagi.

Ozempicu-rahvas

Umbes kolm aastat tagasi küsis meditsiinivaldkonnas tegutsev tuttav, kas ma siis polegi kuulnud Ozempicust. «Kõik teevad seda,» teatas ta tähendusrikkalt. Ning peagi võtsin ma kolme kuuga tõepoolest alla umbes kümme kilo. Süste tuli teha kord nädalas, süstalt tuli hoida külmkapis ja kogu ravikuuri aja oli mul süda kergelt paha. Pelk mõtegi söömisest ajas iiveldama. Ravi, sõnaga, toimis, kuid sel olid oma kõrvalmõjud: süda läikis, kõht oli kinni ja ma olin tujutu, mida võiks kirjeldada ka kui eluisu kadu.

Ent kui Ozempicut hakkasid süstima tõepoolest peaaegu kõik – kõik, kes endale retsepti olid saanud – ning Eesti tabasid suured Ozempicuga varustamise raskused, jäi mu kõhnumiskuur aastal 2022 katki. Ja peagi olid ka ülekilod tagasi, tagasi oma õigusjärgsetel kohtadel.

Tervisekassa andmeil osteti Eestis aasta esimese nelja kuuga välja 41 470 Ozempicu retsepti (tuleb arvestada, et algselt oli Ozempic mõeldud vaid suhkruhaigetele nende kroonilise haiguse ohjeldamiseks, seega lähevad siia arvestusse sisse ka suhkruhaiged; vaid kehakaalu langetamise näidustusega semaglutiidi brändinimega Wegovy Eestis aga ei turustata). Tervisekassa andmeil oli igal retseptil keskmiselt 1,31 originaali, seega müüdi kuus keskmiselt 13 587 pakendit – umbkaudu üks iga saja eestimaalase kohta.

Kuidas kaalulangetusravimid mõjuvad?

Orlistat toimib seedetraktis, kus takistab rasva lagundamist, mistõttu rasvad ei saa imenduda.
Bupropiooni ja naltreksooni kombinatsioon töötab kesknärvisüsteemi kaudu, vähendades söögiisu.
Glükagoonisarnase peptiid-1 (GLP-1) retseptori agonistid semaglutiid, liraglutiid ja tirsepatiid suurendavad insuliini eritumist ja vähendavad glükagooni eritumist glükoosi taseme kontrolli all hoidmiseks; mõjutavad nii seedetrakti kui ka kesknärvisüsteemi, aidates suurendada täiskõhutunnet ja vähendada söögiisu.

Allikas: ravimiamet

On seda palju? Nagu kirjutas Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolis farmatseudiks õppinud Rasmus Roonurm oma mulluses lõputöös «Rasvumine ja selle seos melanokortiini süsteemiga», oli Eesti täiskasvanud elanikkonnast 2022. aasta lõpuks rasvunud 22,3 protsenti meestest ja 20,1 protsenti naistest – rohkemgi kui maailma keskmiseks olev viiendik.

Konkurendid turul

Kui Ozempicu plahvatuslik populaarsus tõi vahepeal kaasa varustuskriisi ja innukad kaalulangetajad jahtisid ravimiinfo lehel avaldatud laoseisudel pilku peal hoides viimaseid süstlaid Eesti kõrvalistest maa-apteekidest, siis nüüdseks on Taani farmaatsiatööstuse edulugu jälle kõikjal saadaval – vähemasti ühe probleemi on turumajandus taas lahendanud. Ozempic (või õigemini tema toimeaine semaglutiid) ei ole enam ka sugugi ainus kaalulangetusravim, mis Eestis saadaval: märgi sellest võib leida ka sotsiaalmeediast, kus 4500 liikmega suletud Facebooki-grupi «Ozempic Eesti kasutajad» uus nimi on alates 1. maist «Ozempic, Mounjaro, Rybelsus Eesti kasutajad».

Rybelsus on suukaudselt ehk tablettidena manustatav semaglutiid (spetsiifiliselt kaalulangetusravimina bränditud süstitav semaglutiid), Mounjaro aga juba mõned kuud Eestis saadaval olnud uus süstitav diabeedi- ja kaalulangetusravim, mille toimeaine on tirsepatiid. Lääne-Tallinna keskhaigla ravijuht professor Vallo Volke seletab lihtsustatult, et ained on toimelt sarnased, aga kui semaglutiid avaldab oma mõju ühe, siis tirsepatiid kahe molekuli kaudu. Ka on Mounjaro mõju tugevam (Sander Kütner Kaalulangetuskliinikust ütleb, et kui semaglutiidiga on ootuspärane keskmine kaalulangus umbes 10–15 protsenti, siis tirsepatiidiga 20–25 protsenti kehakaalust), kuid kõrgem on ka hind. Ravimiinfo andmeil maksab üheks kuuks piisav Mounajaro Kwikpeni süstal Eesti apteegivõrgus sõltuvalt süstelahuse kangusest 181,10–337,88 eurot, sellal kui Ozempicu sama perioodi kogus on 88,66 eurot sõltumata süstelahuse kontsentratsioonist.

Huvitav on märkida, et see on täishind – hüvitatakse ravimi maksumust vaid diabeetikutele –, kuid samas võib USAs Ozempicu kuu kogus maksta tuhande dollari kanti. «USA ei ole riik, kust me peaksime tervishoiukorralduses eeskuju võtma,» märgib Volke, kelle sõnul pole head seletust, kuidas USA võib ravimite ostmises nii ebaefektiivne olla.

Tõsi, Volke möönab, et mujal maailmas on saadaval ka 2,4-milligrammiste doosidega semaglutiid Wegovy, kuid Eestis on suurim kogus 1 mg. Ja annust suurendades läheb ka efekt suuremaks.

Milline on aga suukaudse manustamise efektiivsus võrreldes süstimisega? «Süstitava aine mõju on tugevam kui suukaudselt võetul, silma järgi öeldes vähemasti kolmandiku võrra,» kommenteerib Volke. «Semaglutiid on väga suur molekul, mis imendub erakordset halvasti, ja see on väike ime, et ta üldse maost imenduma on saadud.»

Süstitava aine mõju on tugevam kui suukaudselt võetul, silma järgi öeldes vähemasti kolmandiku võrra.
Lääne-Tallinna keskhaigla ravijuht Vallo Volke

Aasta esimese nelja kuuga läks apteekides siiski käiku 27 460 retsepti Rybelsusele ja lisaks 762 retsepti üsnagi soolase hinnaga Mounjarole. Samas on juba mõnda aega retseptita saadaval ka 90ndate lõpus turule tulnud Orlistat, mis mõjutab seda, kui palju toiduga saadud rasva organismi imendub. Ravimiameti ravimiohutuse osakonna juhataja Maia Uusküla sõnul väljub lõhustumata jäänud rasv organismist väljaheite või õlise määriva eritisena.

Teeme väikse ajahüppe aastasse 1998, mil läbimurdelise ravimi tulekut alles oodati ja Postimees avaldas artikli «Ülekaalulised loodavad uuele imeravimile», milles Eesti Kaalujälgijate peadirektor Anne Piirsalu oma kriitilisust ei varjanud. «Meie põhimõtete kohaselt peaks kaaluprobleemidega inimene abi otsima eelkõige õigest ja looduslikust toitumisest ning spordist,» lausus ta. «Nõrgema tahtejõuga ülekaaluliste puhul on suur kasu ka grupi toetusest.»

Kümmekond aastat hiljem lõpetasid Kaalujälgijad Eestis senise nime all tegevuse, Orlistati on ravimiameti andmeil 2025. aasta alguse seisuga retseptiravimina määratud ühele inimesele, käsimüügiravimina kasutas iga toidukorra eel või ajal sissevõetavat Orlistati aasta esimeses kvartalis iga päev aga ligikaudu 800 inimest. Tõsi, üks Postimees Nädalaga suhelnud meedik hindas Orlistati «üsnagi mõttetuks» – keskmine saavutatav kaalulangus olevat vaid mõni kilo.

Lisaks on ravimiameti andmeil kaalulangetamise näidustusega ka bupropiooni ja naltreksooni sisaldav retseptiravim Mysimba. Seda on 2025. aasta algusest välja kirjutatud 79 inimesele.

Kaalulangetuse varjupool

Kaalukaotuse varjukülg on asjaolu, et see paistab välja ka seal, kus ei tahetaks. Väljend «Ozempicu nägu» viitab kõhnunud, justkui rasvast tühjaks jooksnud näole, mis näeb pahatihti välja rohkem kortsus ja väsinud, kui aastatest arvata oleks.

«Kui patsiendid pöörduvad vastuvõtule, sest neil on kujunenud näo vajumine, siis ei pruugi nad arstile öelda, kas nad on kasutanud Ozempicut või mingeid muid preparaate või on tegemist loomuliku vananemisega,» räägib ilukirurg Mart Eller.

Võimalusi nägu raha eest taas korda teha on muidugi mitmeid. «On olemas näoimplantaadid, näiteks põse- ja lõuaimplantaadid, ning vajadusel on võimalik teha ka näo ringlõikus,» räägib Eller, kelle sõnul algavad näo ringlõikuse hinnad 6000 eurost. Odavam on süstida näkku hüaluroonhappel põhinevaid täiteaineid, mis on odavamad – milliliitri hinnad algavad 300–400 eurost. «Maksimum, mis ma olen ise korraga patsiendile süstinud, on olnud 6 milliliitrit täiteainet, kuid koolitustel olen näinud, kuidas süstitakse korraga ka 14 milliliitrit,» ütleb Eller, märkides samas, et kuigi efekt on hea, on see ajutine, püsib aasta või poolteist.

Samas pole vananenud nägu ainus Ozempicu võimalik varjukülg. Perearst Piret Rospu toonitab suisa, et puuduvad andmed semaglutiidi pikaajalise kasutamise ohutuse kohta.

Tartu Ülikooli kliinikumi söömishäirete osakonna psühhiaater Madli Paas nendib, et semaglutiidi seos depressiooni ja suitsidaalsusega on vastuoluline. Nature Scientific Reportsi 2024. aasta uuring ei tuvastanud küll statistiliselt olulist suurenenud suitsidaalsusriski, aga kuigi statistiliselt väheoluline, on hüpoteetiline seos olemas võimalike muutuste tõttu monoamiinisüsteemides või kehakaalu kiire langusega kaasnevate sekundaarsete muutuste erinevates hormoonides.

Samas märgib Paas, et teised uuringud on toonud välja semagutiidi võimaliku neuroprotektiivse toime, sealhulgas Alzheimeri tõve riski vähenemise. Ka uuritakse tema sõnul semaglutiidi positiivset toimet mitmete sõltuvushäirete korral, kus on samuti varastes uuringutes lubavaid tulemusi.

Ent laienenud on ka arusaam semaglutiidi, liraglutiidi ja tirsepatiidiga seonduvatest teistest võimalikest kõrvaltoimetest. Maia Uusküla ravimiametis sõnab, et peamiselt on kõrvaltoimed seotud seedetraktiga (mao aeglustunud tühjenemine vähendab söögiisu), kuid ka iiveldus ja kõhulahtisus, oksendamine ja kõhupuhitus. «Mõned tõsisemad kõrvaltoimed on neil kolmel ka – need võivad põhjustada pankrease ehk kõhunäärme põletikku, sapikivitõbe. Lisaks on suhkurtõvest tingitud silmakahjustusega (diabeetiline retinopaatia) ja insuliini kasutavatel inimestel pisut suurem nägemistüsistuste tekke risk.

Minna võib ka noa alla

Kaalulangetuskliiniku üld- ja onkokirurg Sander Kütner sõnab, et ametlik kriteerium medikamentoosse ravi alustamisel kehamassiindeks (KMI) on üle 30 või ülekaaluga seotud kaasuvate haiguste olemasolul üle 27, kirurgilise ravi puhul on näidustuseks aga KMI üle 35.

Tõsi, ta lisab, et üsna tihti võetakse bariaatriline operatsioon ette ka patsientidel, kelle KMI on vahemikus 30–35, eriti juhul, kui on diagnoositud ka ülekaaluga seotud kaasuvad haigused.

Kütner märgib, et kehamassiindeks ei ole ka ainus ja universaalne kriteerium, mille alusel teha otsuseid ülekaalu ja rasvumise olemasolu ja raskusastme kohta, kuna järjest rohkem rõhutatakse, et vöö- ja puusaümbermõõdu suhe võiks anda palju adekvaatsemalt infot selle kohta, kas ülekaal vajab ravi või mitte.

Ebasoovitavaid tagajärgi võib olla ka teistel kaalulangetusravimitel. Näiteks Orlistati kõige sagedasemad kõrvaltoimed on ravimiameti andmeil seotud seedetrakti häiretega: väga sageli (esineb rohkem kui ühel inimesel kümnest) esineb õlist määrivat eritist pärasoolest, kõhugaase koos roojamisega, roojapakitsust, rasvast/õlist väljaheidet, õlist roojamist, kõhupuhitust ja pehme konsistentsiga väljaheidet ning on teatatud ka divertikuliidi, pankreatiidi ja päraku veritsuse tekkest. Enam kui ühel inimesel sajast on ravimi võtmine tekitanud ärevust.

Mysimbal (bupropioon koos naltreksooniga) on ravimiameti andmeil samuti tõsiste kõrvaltoimete risk: seda seostatakse enesetapumõtetega, võivad tekkida ka krambid, vererõhu tõus, rasked nahareaktsioonid, kardiovaskulaarsed haigused, maksakahjustus, neerukahjustus ja serotoniinisündroom ning psühhiaatrilised kõrvaltoimed.

Ravimi kasutamise puhul on alati küsimus kasu-riski suhtes ning kas inimene on raviefekti nimel valmis kõrvaltoimeid taluma.
Ravimiameti ravimiohutuse osakonna juhataja Maia Uusküla

Maia Uusküla võtab asja kokku: «Ravimi kasutamise puhul on alati küsimus kasu-riski suhtes ning kas inimene on raviefekti nimel valmis kõrvaltoimeid taluma. Arvestada tuleb ka ravimite vastunäidustustega ehk haigusseisunditega, mille puhul ravimit võtta ei tohi. Seetõttu on hea, et saada on erineva toimemehhanismiga ravimeid ja arst saab patsiendile soovitada just temale sobivaima.»

Perearst Rospu ütleb, et semaglutiidi ei või kasutada, kui patsiendil on varem olnud kõhunäärmepõletik (pankreatiit) või kui tal on peres esinenud kilpnäärmevähki. Ka väga kõrges vanuses patsientidel ta kaalu langetamise eesmärgil semaglutiidi naljalt kasutada ei taha, sest vähene valkude tarbimine võib tuua kaasa lihasmassi kao. «Orlistatiga omal käel ravi alustades peaks aga arstiga nõu pidama need, kes tarvitavad niigi muid ravimeid, eeskätt rasestumisvastaseid suukaudseid vahendeid, epilepsiaravimeid, amiodarooni, kilpnäärmehormoone ja HIV ravimeid. «Kuna Orlistati kasutades on rasvade imendumine takistatud, võib see tähendada, et ka rasvlahustuvad vitamiinid ehk A-, E- ja D-vitamiin imenduvad halvasti.»

Semaglutiid võib pärssida isu uimastite järele

Piret Rospu, perearst, Eesti Perearstide Selts

Millisele patsiendile võiks sobida semaglutiid, millisele patsiendile Orlistat?

Semaglutiid on eelistatud patsientidel, kellel on probleeme veresuhkruga, samuti neil, kel on probleeme arterite ateroskleroosiga (lupjumisega) või kellel on peres arterite haigustega probleeme (noores eas südamelihaseinfarktid, ajuinsuldid). Semaglutiid on näidanud ka mõningast alkoholi- ja isegi narkootikumiisu pärssivat mõju, st nende probleemide korral võiks samuti olla semaglutiid kaalu langetamiseks eelistatud valik. Üks kord nädalas süstitav semaglutiid sobib nendele, kes eelistavad mugavust ega taha iga päev tabletti võtta.

Orlistat sobib nendele, kes eelistavad suukaudset ravi, kellel pole vaja väga palju kaalu langetada, samuti neile, kel on semaglutiidi kasutamisele vastunäidustused või on tekkinud talumatud kõrvaltoimed. Hinnavahe on ravimitel peaaegu kahekordne, see on osa patsientide jaoks samuti argument.

Kuivõrd semaglutiidi on Eestis tarvitatud juba aastaid ka kaalulangetuse eesmärgil, siis kas perearstide selts saab tulemuste kohta teha juba ka mingeid üldistusi?

Semaglutiidi tarvitamisel on hästi palju individuaalset varieeruvust. Päriselu üsna palju kinnitab seda, mida uuringud on näidanud: mida varem ravi alustada, seda paremad on tulemused. Mida pikemalt on suur kehakaal püsinud ja mida rohkem on rasvumisega seotud terviseprobleeme (nihked veresuhkru, kolesterooli, kusihappe ainevahetuses, maksa rasvtõbi, vererõhu tõus), seda halvemini kaal langeda tahab, kuigi mõju veresuhkru ainevahetusele on selgelt näha ja oluliselt kehakaalu muutustest isegi ei sõltu.

Puuduvad andmed semaglutiidi pikaajalise kasutamise ohutuse kohta. Rasvumise pikaajalisi mõjusid tervisele teame hästi ja see on argument kaalulangetusravimite kasutamise poolt, aga arstina kindlasti tahaks teada ka seda, kas või kuidas pikaajaline semaglutiidi tarvitamine lisaks kehakaalu muutmisele tervist mõjutab.

Kaalulangus ei jää enamasti püsima

Juba mõnda aega on Ozempicuga teisel katsel ka allakirjutanu. Tõsi, miskipärast alaneb kaal aeglasemalt kui kolme aasta eest, muutused tulevad nüüd aegamisi, pigem poole kilo kaupa. Ravi jälgiva arsti sõnul on normaliseerunud kolesteroolinäitajad ja ise tunnen, et trepist üles minek võtab vähem hingeldama. Ja mis pole praegusel ajal tähtsusetu: toidupoes tundub kuluvat vähem raha.

Professor Volke sõnab, et semaglutiidiravi kestuse asjus eksisteerib kaks lähenemist. «Väga teaduslik koolkond ütleb, et kui lõpetada süstimine, siis tuleb kaal tagasi, mina olen oma patsientidele aga öelnud, et proovime teatud perioodi ja üritame siis kaalu hoida.» Soovituslik periood võiks arsti sõnul olla aasta või natuke peale.

Ilukirurg Eller märgib, et teadusuuringuis on välja toodud, et saavutatud kaal jääb ravi lõpetamisel püsima umbes 17 protsendil Ozempicut saanutest. «Ise peab ka natuke pingutama,» ütleb ta.

Ravimiamet kaebas «veebiapteegid» politseisse

Eestikeelsetelt aadressidelt, nagu estmeds.com/ravim/ozempic/ või ee.treated.com/kaalulangus/wegovy, võib jääda mulje, et kaalulangetussüstlaid saab kergesti Eestisse tellida ka sealt – tõsi, hind on soolane ja ulatub Wegovy puhul üle 600 euro.

Ravimiameti hinnangul tuleks viidatud veebiapteekidest ostmist vältida, kuna ei ole välistatud, et tegemist võib olla ravimite ebaseadusliku müügi või petturlusega. Ravimiamet teavitas viidatud veebilehtedest hiljuti ka politsei- ja piirivalveametit ning palus hinnata nende seaduslikkust.

«Alates 2015. aasta juulist kasutavad kõik Euroopa Liidu ravimiametite kontrollitud internetiapteegid ühtset logo. 28. jaanuaril 2022 on logo nõutav ka veterinaarravimeid müüvatel internetiapteekidel,» meenutab ravimiamet.

Logo puudumise kõrval viitab ameti hinnangul ebaseaduslikule tegevusele ka see, kui retseptiravimite müük on võimalik retsepti ja patsiendi andmeid küsimata, müüja kontaktandmed, aadress või juriidilise isiku nimi puuduvad, tekst viitab oma rohkete vigadega automaattõlkele, veebis toodud müüja andmete ja tasumisel ülekande saajaks oleva isiku andmed erinevad, hind on oluliselt soodsam tavalisest või tehakse pakkumisi stiilis «osta kaks ravimit ja saad kolmanda tasuta kaasa».