Haapsalu lastekodu traagilise põlengu uurimine on küll lõppenud ja kellelegi süüdistust ei esitatud, kuid kriminaalmenetluse lõpetamise määruse põhjal on sotsiaalministeeriumil, päästeametil ja Lääne maavalitsusel küllalt põhjusi juhtunut edasi analüüsida.
Uurimine tuvastas, et näiliselt turvalises lastekodus eirati lastekodu sise-eeskirja, samuti oli puudusi tulekahjuohutuse järelevalves. Uurimine ei tõestanud siiski, et need puudujäägid oleksid otseselt tulekahju põhjus. Šokeerivalt suurt ohvrite arvu oleks mitut eksimust vältides saanud siiski vähendada.
Kuigi lastekodu majas ja selle territooriumil oli keelatud suitsetamine ja iseenesestmõistetavalt poleks tohtinud lastele kättesaadavas kohas hoida tikke ja tulemasinaid, osa töötajaid neist reegleist kinni ei pidanud.
Suitsetamise teema on lastekodus aastate jooksul pidevalt mureks olnud ning täiskasvanud kasvandikele, kes suitsetavad, olid reeglid selgeks tehtud: majas ega lastekodu territooriumil suitsu teha ei tohi. Siiski oli tõsisem pahandus suitsetamisega lastekodus alles mullu novembris. Pärast seda polnud keegi töötajaist rikkumisega vahele jäänud.
Tol traagilisel 20. veebruaril käis üks abikasvataja laste lõunauinaku ajal aga siiski tagumise tiiva ukse taga suitsetamas ning nagu uurimisest selgus, hoidis sama kasvataja tulemasinat lahtises kapis, mida teadsid ka tähelepanelikud kasvandikud. Uurimine aga ei tuvastanud, et just see kappi peidetud tulemasin tol päeval mõne kasvandiku kätte oleks sattunud.
Eile avalikustatud politseimääruse järgi ei tuvastatud ka seda, et oleks otseselt rikutud reeglit, kui sageli tuleb puhketunni ajal tubades viibivaid lapsi vaatamas käia. Samas ei ole selge, millal täpselt keegi põlema läinud majaosas käis. Järelevalveta võis see olla veerand, aga ka pool tundi.
«Küsimus on, kuidas kasvatajate käitumine puhketunni ajal reguleeritud peaks olema,» ütles Lääne maavalitsuse sotsiaalnõunik Kersti Lõhmus, kes ise on varem aastaid lasteaiajuhatajana töötanud. «Kasvatajad vastutavad ikkagi laste elu ja tervise eest, ja ka ilma ülitäpsete reegliteta peaks see vastutus panema lapsi, eriti raskete puuetega lapsi jälgima. Haapsalu lastekodus tegelesid kasvatajad puhketunni ajal muude tööülesannetega ja lapsed olid valveta,» möönis Lõhmus.
Sotsiaalministeeriumi asekantsleri Riho Rahuoja sõnul pole tarvis juhtunust lähtudes seaduse tasemel muudatusi tegema hakata. «Küll aga peaksime läbi vaatama juhendmaterjale, mis puudutavad kasvatajaid ja hooldustöötajaid. Samuti on maavalitsusel, kes on lastekodu järelevaataja rollis, mõtlemist, et järelevalve sisulisemaks muuta,» ütles Rahuoja. «Mitte ainult jälgida, kas sisekorraeeskiri on olemas, vaid kas seda ka täidetakse.»
Milliseid tagajärgi võivad uurimistulemused, milles jääb õhku piisavalt küsimusi, Haapsalu lastekodu töötajaile kaasa tuua, peab otsustama lastekodu hoolekogu. Maavalitsuse sotsiaalnõunik saatis määruse kõigile hoolekogu liikmetele, kutsudes nad tuleval nädalal kokku.
«Hoolekogu ülesanne on arutada ka seda, kas on vaja kedagi distsiplinaarkorras karistada või pole selleks põhjust,» ütles Rahuoja.
Teine suur küsimuste ring, mis ametiasutustele järelemõtlemisainet annab, on lastekodus kasutatud tulekahjuandurid. Näiliselt oli kõik korras, ühte-teist oli 1996. aastal paigaldatud häiresüsteemis muudetud, kuid õnnetusest andsid andurid teada alles siis, kui kümne kasvandiku jaoks oli juba lootusetult hilja.
Nimelt olid tubadesse paigaldatud küll üsna uued suitsuandurid, kuid koridoris olid algusest peale kuumaandurid, mis valiti need paigaldanud firma väitel seepärast, et need olid aastaid tagasi palju odavamad kui suitsuandurid. Järelevalveametnik Lääne-Eesti päästekeskusest oli esitanud hulgaliselt muid ettekirjutusi, mis ka täideti, aga ei olnud isegi mitte avastanud, et tegu on pelgalt kuumaanduritega.
Prokurör Indrek Kalda sõnul ei olnud võimalik selgeks teha, milline andur esimesena tulele reageeris, sest lastekodus kasutatud keskseadmel puudus mälufunktsioon. See tähendab, et pole võimalik ka tuvastada, kas kõik andurid olid tulekahju puhkemise ajal töökorras.
Ainuke isik, kelle suhtes määrusega esitati kahtlustus ehk soovitus päästekeskusele arutada distsiplinaarmenetluse alustamist, oli tuleohutuse vanemspetsialist Galina Kiivit. Lääne-Eesti päästekeskuse direktor Ivar Kaldasaun ütles, et distsiplinaarmenetlust ei alustata.
«Meie viisime kohe pärast põlengut läbi teenistusliku juurdluse,» ütles Kaldasaun. «Tuleohutuse vanemspetsialisti töös rikkumisi ei tuvastatud – vastupidi, Galina on olnud väga tubli, teinud kõik endast oleneva ja suutnud läbi viia lisanõuete rakendamise,» sõnas Kaldasaun.
Tema sõnul oli lastekodus juurde paigaldatud tuletõkkeuksed ja tihendatud sektsioonitarindeid, mis hoidsidki ära tule leviku teistesse tiibadesse. «See oli just hea koostöö ja tubli töö tulemus,» ütles ta ja tuletas meelde, et hoone ehitamise ajal 1990. aastate keskel olid normid teistsugused.
Põlengu kriminaalmenetluse ekspert leidis aga, et paigaldada lastekodu hoone üldaladele suitsuandurite asemel temperatuuriandurid ei olnud põhjendatud, kuna hoones tuleb eelistada suitsuandureid, mis reageerivad põlengule palju kiiremini. Samuti väitis ekspert, et automaatne tulekahjusignalisatsioonisüsteem tervikuna ei vastanud kehtivatele nõuetele ning kõrvalekalded nõuetest olid märkimisväärsed.
«See on väga lihtsustatud vaatenurk – andurid jagunevad tehniliste näitajate järgi väga erinevalt,» väitis Kaldasaun, lisades, et lähtuda ei saa vaid sellest, mis kõige kiiremini häiret annab, vaid ka sellest, et ei tekiks valehäireid. «Kui vooditingimustes lastele viiakse sooja toitu, võiks see andur toiduauru peale anda valehäireid igal õhtul ja hommikul. Seetõttu oli koridorides toidu transportimise alal temperatuuriandurid, laste tubades suitsuandurid,» selgitas Kaldasaun.
Sotsiaalministeerium on pärast juhtumit parandanud koostööd päästeametiga. Kui seni ei jõudnud päästeameti inspektorite ettekirjutused erineva alluvuse tõttu sotsiaalministeeriumisse, siis nüüd teavitatakse operatiivselt. Ka on alustatud ühist suurt haiglate ja hoolekandeasutuste riskide analüüsi.
kronoloogia
• 20. veebruaril kell 13.30 algas puhketund, mis tavaliselt kestab kella 15.30ni.
Enamik majas viibinud 25 kasvandikust puhkas oma toas. Mõned käisid majas ringi. Majas viibis kokku kaheksa kasvatajat. Üks õmbles, üks käis ulakaid lapsi rahustamas, üks läks kahe kasvandikuga õue, ülejäänud kas tegelesid mõne lapsega või kasutasid puhketundi puhkepausiks.
Abikasvataja Laine Palmiste viis maja prügikasti kasutatud mähkmed ning tegi tagumise ukse juures õues suitsu. Seejärel läks ta pesuruumi koristama.
• Kell 14.15 märkas üks linnaelanik, et Kastani tänava poolt, kus lastekodu asub, tõuseb helehallikat suitsu.
• Kella 14.20–14.22 ajal sõitis linnaelanik asja lähemalt uurima ja nägi, et lastekodu tagumise tiiva akna (tegelikult oli seal uks) vahelt immitseb suitsu, kuid pidas selle põhjuseks köögis kõrbema läinud toitu ning eeldas, et lastekodu töötajad teavad seda isegi, ega teatanud päästeametile.
• Kell 14.20–14.25 tuli üks Downi sündroomiga kasvandik korraks pesuköögi uksele, tal oli ehmunud nägu, kuid ta läks midagi ütlemata minema.
• Kell 14.29 tulid kolm kasvandikku tagumisest tiivast hoone keskosa saali, kus kasvataja Heli Nee õmbles. Kasvataja nägi suitsu ja tuld, hõikas teistele kasvatajatele ja jooksis lapsi päästma. Hakkas tööle tulekahjusireen. Kasvatajad jõudsid välja kanda viis kasvandikku. Üks kasvataja helistas päästeteenistusse.
• Kell 14.31 jõudis info automaatse teadete edastamise süsteemi kaudu häirekeskusesse.
• Kell 14. 35 jõudis kohale esimene päästemeeskond. Päästjad hakkasid põlevast majast hukkunuid välja toimetama.
• Kella 15ks olid kõik kümme hukkunut majast välja toodud.